行政复议申请书范本

　　行政复议申请书 

　　　　申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务) 。 

　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。  

　　申请人因不服被申请人______年______月______日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。 

　　事实及理由： 

　　此致  

　　(受理复议申请的行政机关) 

　　                                                                                 申请人：(签名或盖章)  

　　　　                                              年   月   日  

　　附：1．申请书副本________份； 

　　　　2．证据________份。